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Planos de saúde devem manter cobertura de doenças graves mesmo com o fim de contratos coletivos

STJ estabeleceu que a operadora deve garantir a continuidade da assistência ao beneficiário até a efetiva alta, desde que ele arque integralmente com a mensalidade

Após o recente julgamento sobre a lista de procedimentos de cobertura obrigatória para os planos de saúde, instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos de saúde estiveram novamente em foco no Superior Tribunal de Justiça (STJ).

A questão analisada no final do mês de junho de 2022 tratou de definir a possibilidade ou não de cancelamento unilateral, por iniciativa da operadora, de contrato de plano de saúde (ou seguro saúde) coletivo enquanto pendente tratamento médico de beneficiário acometido de doença grave.

O STJ estabeleceu a tese de que a operadora, mesmo após rescindir unilateralmente o plano ou o seguro de saúde coletivo, deve garantir a continuidade da assistência a beneficiário internado ou em tratamento de doença grave, até a efetiva alta, desde que ele arque integralmente com o valor das mensalidades.

Em que pese a decisão anterior que considerou a taxatividade do rol tenha, em tese, favorecido os planos de saúde, o presente julgamento da Segunda Seção do STJ privilegiou a dignidade e o bem-estar do paciente, e assegurou a esse a continuidade da assistência.

O relator dos recursos, ministro Luis Felipe Salomão, apontou que o artigo 13, parágrafo único, incisos I e II, da Lei 9.656/1998 é taxativo ao proibir a suspensão de cobertura ou a rescisão unilateral imotivada, por iniciativa da operadora, do plano privado individual ou familiar, salvo se constatada fraude ou inadimplência. O relator ressaltou que embora o referido artigo seja voltado para contratos individuais ou familiares, a vedação também atinge os contratos coletivos.

Porém, o STJ afirmou ainda que a manutenção do custeio só é aplicável quando a operadora não oferecer alternativas aos seus usuários. Ou seja, não demonstrar que manteve a assistência ao beneficiário em estado grave, como por exemplo, migração para plano de saúde individual ou contratação de novo plano coletivo.

Assim, a operadora que rescindir unilateralmente o plano coletivo e não comercializar plano individual deve informar os usuários sobre o direito à portabilidade para outra operadora de saúde, sem a necessidade do

cumprimento de novo prazo de carência, nos termos da Resolução Normativa 438/2018 da ANS.

Outra situação que desobriga o plano de saúde da manutenção do custeio é se o empregador contratar novo plano coletivo com outra empresa.

O beneficiário do plano deve se atentar que após a alta médica, haverá extinção contratual, momento em que terá início o prazo para requerer a portabilidade de carência, salvo se aderir a novo plano coletivo eventualmente contratado pelo empregador.

O julgamento foi realizado sob o rito do recurso repetitivo (Tema 1.082) e, caso o entendimento se consolide nesse sentido com o trânsito em julgado da decisão, deverá orientar os juízes e tribunais de todo o país no julgamento de casos semelhantes de acordo com a tese fixada.

Ana Paula de Carvalho – Advogada do escritório Alceu Machado, Sperb & Bonat Cordeiro Sociedade de Advogados