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No primeiro trimestre de 2025, as operadoras de planos de saúde no Brasil registraram um lucro líquido recorde de R$ 7,1 bilhões, de acordo com dados divulgados pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. Trata-se de um aumento de 114% em comparação ao mesmo período de 2024, quando o setor havia registrado R$ 3,3 bilhões de lucro. O resultado corresponde a 7,7% da receita total do setor, que somou R$ 92,9 bilhões apenas nos primeiros três meses do ano.

Os números chamam atenção por um motivo: eles contrastam fortemente com a realidade enfrentada diariamente por milhões de beneficiários que têm seus pedidos de exames, cirurgias e medicamentos negados pelas operadoras. E não se trata de exceção - trata-se de uma prática sistemática, contrária aos princípios da boa-fé objetiva, da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.

Uma saúde que lucra com a negativa

O lucro bilionário das operadoras reflete, em grande medida, um sistema que penaliza o paciente para preservar o caixa das empresas. Enquanto o setor cresce financeiramente, os usuários enfrentam obstáculos crescentes para garantir direitos básicos, mesmo quando amparados por prescrição médica.

A CF/88 estabelece, em seu art. 6º, a saúde como um direito social e, no art. 196, como dever do Estado e das instituições responsáveis por sua execução. O art. 1º, III, ainda garante a dignidade da pessoa humana como fundamento da República, violado sempre que o acesso ao tratamento adequado é negado por critérios meramente econômicos.

Do ponto de vista contratual, aplica-se o CDC, com base no entendimento pacificado pela súmula 469 do STJ. A negativa de cobertura, nesses casos, configura cláusula abusiva, nos termos do art. 51, IV, e infringe o art. 14, por falha na prestação do serviço de assistência à saúde.

A ilegalidade da negativa com base no rol da ANS

Apesar do recente julgamento do STJ, que reafirmou a possibilidade de mitigação da taxatividade do rol da ANS, muitas operadoras continuam utilizando esse argumento como pretexto para recusar procedimentos, medicamentos e exames essenciais. A Corte estabeleceu que o rol é taxativo mitigado, ou seja, admite exceções quando o procedimento:

Possui prescrição médica;
Tem eficácia comprovada pela ciência médica;
Não é substituível por outro item do rol;
Não foi expressamente indeferido pela ANS.
Essa jurisprudência, somada à aplicação do princípio da função social do contrato (art. 421, CC) e à prevalência da prescrição médica sobre as diretrizes administrativas, impede que a ausência do procedimento no rol justifique, por si só, a recusa.

O paradoxo: Quanto mais lucra, mais nega

Enquanto os planos de saúde comemoram recordes financeiros, pacientes com câncer, doenças raras e enfermidades graves recorrem ao Judiciário como única alternativa para obter o tratamento indicado. É o caso das imunoterapias, medicamentos off-label, internações psiquiátricas e cirurgias com tecnologia minimamente invasiva, frequentemente negadas sob justificativas padronizadas e sem análise individualizada.

Em julgados recentes, os tribunais têm repudiado tais práticas, esses julgados reforçam a ideia de que a cobertura não pode ser limitada de maneira mecânica, desconsiderando a realidade clínica do paciente.

Caminhos para o equilíbrio

É preciso repensar urgentemente o papel das operadoras de saúde. Um setor que movimenta quase R$ 100 bilhões por trimestre não pode continuar se valendo de negativas sistemáticas como método de regulação do uso de serviços. A transparência, a incorporação célere de novas tecnologias e o respeito à autonomia médica precisam voltar ao centro do debate.

O lucro não pode ser o fim último de um serviço que lida com vidas. E o Judiciário, diante desse cenário, continuará sendo chamado a intervir - não como vilão da sustentabilidade, mas como guardião dos direitos fundamentais do cidadão brasileiro.